心电图常见右心室舒张期负荷增重图形改变

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A55yearoldmanwith4hoursofcrushingchestpain.
    Acuteinferiormyocardialinfarction
    
    STelevationintheinferiorleadsII,IIIandaVFreciprocalSTdepressionintheanteriorleads
    SeealsoacuteanteriorMI.RightBundleBranchBlockandsinusbradycardiaarealsopresent.
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    二尖瓣脱垂并关闭不全,三尖瓣关闭不全
    
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    【临床资料】男性,52岁,劳累后胸闷、心悸5月,夜间呼吸困难伴咳嗽1月余入
    院。心脏专科情况:心前区无隆起,未触及震颤及心包磨擦感,叩诊心界稍向左扩大,心率95次/分,律不齐,P2=A2,心尖部可闻及IV/6级收缩期杂音,向心前区及左腋下传导;三尖瓣听诊区可闻及II/6级收缩期杂音。周围血管征阴性。心脏超声:二尖瓣后叶腱索断裂并重度关闭不全,三尖瓣少-中量返流;左房(57mm)、左室(57mm)、右房(47mm)增大;肺动脉压力增高(56mmHg);左室造影:室壁运动正常,射血分数60%,二尖瓣中度返流。冠脉造影结果:冠状动脉造影大致正常。术前诊断术后诊断手术二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣成型、三尖瓣成形术
    出院诊断:二尖瓣脱垂并关闭不全,三尖瓣关闭不全;高血压;心房颤动
    
    【心电图分析】心电图记录于心脏术前。窦性P波,心率65bpm,P波时限100ms,PR间期170ms,QRS波群时限88ms,QT间期406ms,QRS电轴41°。5导联R=3.0mV,VV2-V4导联ST段下移0.05mV,Ⅰ、Ⅱ、V2-V6导联T波倒置。【心电图诊断】窦性心律;左心室肥大。【讨论】本例患者T波倒置类似冠状T波,而冠状动脉造影是正常的,QRS振幅增大和ST-T改变是高血压左心室肥大引起的。
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    2、室间隔缺损,左心室肥大
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    室间隔缺损,卵圆孔未闭,左心室肥大
    【临床资料】女性,7岁,自幼发现心脏杂音今为进一步诊治来我院就诊,门诊以“先天性心脏病、室间隔缺损”收入院。
    
    心脏专科检查:心前区稍隆起,心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm处,未见抬举样搏动,未及震颤。心率100bpm,律不齐,P2稍增强,心脏听诊可闻及胸骨左缘III、IV肋间III/6级收缩期杂音,周围血管征阴性。未见杵状指趾。心脏彩超:膜周部室间隔缺损(8mm),左向右分流,假性膜部瘤形成,左心略大。手术前诊断:先天性心脏病:室间隔缺损手术后诊断:先天性心脏病:室间隔缺损,卵圆孔未闭手术:心内直视下室间隔缺损修补、卵圆孔未闭缝合术
    出院诊断:先天性心脏病:室间隔缺损,卵圆孔未闭。【心电图分析】窦性P波,心率100bpm,波时限100ms,间期176ms,PPRQRS波群时限88ms,间期316ms,QTQTc416ms,电轴38°。5导联R=3.8mV。QRSV【心电图诊断】窦性心律;左心室肥大。【讨论】室间隔缺损:解剖上分为膜部、膜周、干下、肌内类型,病理生理决定于左向右分流量及造成肺血管病变程度。查体杂音位于胸骨左缘3、4肋间或2、3肋间(干下型);胸片示肺多血,肺动脉实,主动脉结小;心电图常见左室高电压,超声心动图显示缺损的血流动力学改变,该患者杂音不明显,目前诊断不明确。
    房间隔缺损:解剖上分为原发孔型与继发孔型,病理生理决定于左向右分流量及造成肺血管病变程度。查体杂音位于胸骨左缘2、3肋间;胸片示肺多血,肺动脉实,主动脉结小;心电图常见右心室舒张期负荷增重图形改变,超声心动图可显示缺损位置的血流动力学改变
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    3、阵发性房性心动过速伴2:1房室传导
    
    阵发性房性心动过速伴2:1房室传导【临床资料】男性,88岁。冠心病、缺血性心肌病。【动态心电图特征】V1导联显示快速规则的P’波,心房率218/min,房室传导比例2:1,心室率109/min,P’-R间期0.14s,QRS时限0.12s,为不定型心室内阻滞。【分析与讨论】阵发性房性心动过速的心房率在150/min以上时发生的2:1房室传导阻滞为功能性,产生机制是房性心动周期已经短于房室交界区有效不应期,部分P’波受阻于房室交界区不能下传心室,属于心脏的自身保护作用,避免心室率过快引起的心排血量下降。本例患者反复发作阵发性房性心动过速,药物治疗效果不明显,年龄偏高,也不是射频消融术适应证,临床治疗遇到困难。【动态心电图诊断】1、阵发性房性心动过速伴2:1房室传导;2、不定型心室内传导阻滞。
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    阵发性右房上部心动过速
    
    临床资料】女性,59岁。因阵发性心悸就诊,心悸发生时,动态心电图证实为房性心动过速。【动态心电图特征】窦性心动周期0.96S,心率62/min。P-R间期0.18S,QRS时限0.09S,Q-T间期0.44S。自第3个心搏起为1阵房性心动过速,心房率130/min。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V5导联波直立,导联P’波倒置,P’-R间期0.13S,心动过速起自于右心房上部。房性心动过速时Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V5导联段下降。
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    【动态心电图诊断】①窦性心律;②阵发性右房上部心动过速诱发ST段下降。
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    自律性房性心动过速伴房室结快慢径路传导
    
    ?【临床资料】女性,82岁。冠心病、心绞痛。【动态心电图特征】2个及最后2个心搏起自窦房结,前频率65/min。窦性P-R间期0.17s,V3~V6导联T波偏低。第3~9个心搏特征如下:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联P’波倒置,aVR、aVL导联P’波直立,P’-P’间期由0.46s逐渐缩短至0.39s,平均心率150/min,P’-R间期由0.12s逐渐延长至0.35s,自律性房性心动过速沿快慢径路前传心室。【分析与讨论】根据房性心动过速P’波特征,推测出心动过速源自右心房前下部,房性P’波频率逐渐加快,是自律性房性心动过速的基本特征。最后2个房性心动过速的P’-R间期突然延长,提示房性心动过速由房室结慢径路下传心室。【动态心电图诊断】①窦性心律;②T波改变;③自律性房性心动过速伴房室结快慢径路前传心室。
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    房性早搏和室性早搏二联律
    
    【临床资料】男性,84岁。冠心病。【动态心电图特征】窦性心动周期0.90s,P-R间期0.21s,QRS时限0.12s,V1、V2导联呈rsR’型,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联S波宽钝,完全性右束支传导阻滞。1次室性早搏与房性早搏形成早搏二联律。室性早搏源于右心室流出道。房性早搏源于左心房下部。【分析与讨论】P-R间期延长加右束支传导阻滞,半数为双束支传导阻滞。半数为房室结阻滞加右束支传导阻滞。动态心电图监测中发现非同腔早搏二联律的组合有①房性早搏-交界性早搏-室性早搏二联律;②房性早搏与交界性早搏二联律;③交界性早搏与室性早搏二联律;④房性早搏与室性早搏二联律;本例属于第4种类型。室性早搏与房性早搏组成短暂二联律。本例的房性早搏多数是在长R-R间歇后发生的,考虑继发性房性早搏。心动周期变长,心房内传导系统不应期不一致性要更明显,有利于激动在心房内折返,形成房性早搏。房性奥博产生的代偿间歇,为下一次心房内折返性早搏创造了有利条件。【动态心电图诊断】①窦性心律;②一度房室传导阻滞;③完全性右束支传导阻滞;④室性早搏与房性早搏形成二联律。
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    房性早搏伴功能性左、右束支传导阻滞诱发阵发性心房颤动
    【临床资料】男性,41岁。特发性心房颤动。【动态心电图特征】窦性心搏与房性心搏交替。Ⅲ、V3、V4导联T波倒置。窦性P-R间期0.16s,间期0.38s,Q-T房性早搏出现于T波上,-R间期约为0.28s。P’第1、3个房性QRS呈完全性右束支传导阻滞图形,第2个房性QRS呈完全性左束支传导阻滞图形。第3个房性早搏诱发了心房颤动。【分析与讨论】本例房性早搏出现于T波上、下传心室过程中,依次遇到了房室结和束支的有效不应期,出现功能性一度房室传导阻滞和左、右束支传导阻滞。位于T波上的房性早搏诱发心房颤动,心房易颤期位于T波顶峰上。【动态心电图诊断】①窦性心律;②T波改变;③房性早搏伴功能性一度房室传度阻滞加左、右束支传导阻滞;④PonT现象房性早搏诱发心房颤动
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    PonT现象房性早搏伴功能性左束支传导阻滞
    
    ?【临床资料】男性,62岁。查无明确器质性心脏病。动态心电图监测到偶发房性早搏。【动态心电图特征】窦性心律,心率60/min。P-R间期0.14s,QRS时限0.07s,Q-T间期0.42s,QRS波群时限0.12s,V5~V6导联呈R型,1呈QS型,V2、宽VV3呈rS型,其前有过早的P’波出现于T波上,使Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR导联T波变尖,为房性早搏伴功能性左束支传导阻滞,联律间期加代偿间歇2个窦性心动周期,不全代偿间歇。【分析与讨论】发生于T波顶峰上的房性早搏,称为PonT现象房性早搏。此期正处于心脏传导从绝对不应期向相对不应期过渡阶段,是功能性束支传导阻滞的好发时相。PonT现象房性早搏常伴功能性右束支传导阻滞。本例伴功能性左束支传导阻滞,是左束支传导不应期比右束支长造成的。房性早搏直接引起窦房结自律性轻度下降,窦性频率降至55/min。【动态心电图诊断】①窦性心律;②PonT现象房性早搏伴功能性左束支传导阻滞。
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    房性早搏二联律伴右束支传导阻滞及未下传
    
    【临床资料】男性,49岁。主因心悸就诊。动态心电图监测有频发房性早搏。【动态心电图特征】窦性心搏与房性早搏组成二联律。窦性P-R间期0.21s,一度房室传导阻滞。QRS时限0.08s,Q-T间期0.40s。第1个房性早搏出现于T波上,间期加右束支传导阻滞,以后发生于T波上的房性早搏未下传心室,又像窦性心动过缓。【分析与讨论】房性早搏出现于T波上,相当于房室结、希-普系统有效不应期或相对不应期的早期阶段,易发生房室结绝对干扰(P’波未下传)或房室相对干扰(P’-R间期延长)及心室内干扰(左、右束支传导阻滞型心室内差异传导)。因右束支不应期比左束支长,右束支传导阻滞型心室内差异传导比左束支多见。【动态心电图诊断】①窦性心律;②一度房室传导阻滞;③房性早搏二联律伴间期延长加右束支传导阻滞及未下传。
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    陈旧性下壁前间壁心肌梗死合并右束支传导阻滞伴房性早搏
    
    【临床资料】男性,78岁。冠心病、陈旧性心肌梗死,多只病变。冠状动脉旁路移植术(CABG)后。【动态心电图特征】窦性心律,心率61/min。P-R间期0.20s,QRS时限0.14s,Ⅲ、V1呈QR型,结合病史,符合陈旧性下壁、前间壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞图形特征,过早发生的P’-QRS波群为房性早搏。【分析与讨论】患者冠状动脉造影显示三支病变,CABG术后6个月。Ⅲ、V1导联仍能显示出陈旧性下壁和前间壁心肌梗死波形,且不受右束支传导阻滞的影响。房性P’波落入T波升支仍能下传,考虑沿慢径路下传心室。【动态心电图诊断】①窦性心律;②陈旧性下壁、前间壁心肌梗死;③完全性右束支传导阻滞;④房性早搏沿慢径路下传心室。
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    房性早搏诱发房性心动过缓
    
    ?【临床资料】男性,81岁。冠心病、陈旧性前间壁心肌梗死。【动态心电图特征】第1个与第2个心搏起源于窦房结,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖,窦性频率59/min,R间期0.25s,P一度房室传导阻滞。T间期0.44s。Q第3个心搏过早发生,为起源于右心房上部的早搏。延迟出现的4次P’-QRS-T波群的频率46/min,P’波方面与窦性P波一致,但波振幅变小,为房性心动过缓。V1、V2呈QS波,陈旧性前间壁心肌梗死。V6导联波低平。【分析与讨论】房性早搏后出现一过性房性心动过缓,是窦房结受抑制而发生窦性停搏,房性早搏点发放一系列激动,形成房性节律。房性频率低于50/min,称为房性心动过缓,是房性起搏点自律性降低的表现。结合临床考虑病窦综合征。【动态心电图诊断】①窦性心律;②房性早搏诱发窦性停搏;③房性心动过缓;④陈旧性前间壁心肌梗死。
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    房性早搏诱发显著窦性心动过缓
    
    【临床资料】男性,69岁。冠心病、病窦综合征。【动态心电图特征】第1~3个心搏起源于窦房结,心率74/min。各波段和间期正常。第4个心搏过早发生,P’波重叠于T波上,P’-R间期0.28s,时限0.11s,呈不完全性左束支传导阻滞图形。房性早搏以后窦性频率下降至40/min。【分析与讨论】本例未发生房性早搏时,窦性频率正常。发生房性早搏以后窦性频率降至40/min。发生机制是房性早搏侵入窦房结,直接引起了窦房结的抑制,表现为窦房结自律性降低,出现一过性窦性心动过缓,结合临床诊断病窦综合征。提示房性早搏后窦性频率显著降低,属于异常现象。【动态心电图诊断】①窦性心律;②房性早搏伴不完全性左束支传导阻滞诱发显著窦性心动过缓。
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    房性早搏伴功能性不完全性左、右束支传导阻滞
    
    【临床资料】女性,14岁。因心悸就诊。心悸时动态心电图证实为房性早搏。【动态心电图特征】窦性心律,心率62/min。P-R间期0.15s,Q-T间期0.40s。第1个房性早搏出现于T波升支上产生了房室绝对干扰,P’波未下传心室。第2个房性早搏出现于T波顶峰上,下传P-R间期0.23s,QRS时限0.11s,呈不完全性左束支传导阻滞图形,第3个房性早搏出现于波升支上,P’-R间期0.20s,QRS时限0.10s,呈不完全性右束支传导阻滞图形。【分析与讨论】在房室传导系统中,以房室结不应期最长,在心电图上,房室结有效不应期开始于R波之前,在T波顶峰前后结束。因此,在T波顶峰前后出现的房性早搏未下传心室,属于生理性房室绝对干扰。即使房性早搏能下传心室,也常出现功能性左右束支传导阻滞,而不应视为病理性束支传导阻滞。【动态心电图诊断】①窦性心律;②房性早搏伴功能性不完全性左、右束支传导阻滞。
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    多形性室性心动过速
    
    【临床资料】男性,65岁。冠心病、陈旧性前壁心肌梗死。动态心电图监测有阵发性、多形性室性心动过速。【动态心电图特征】患者心悸时的动态心电图,示窦性心律,心率100/min。标肢导联QRS低电压。V3导联呈rS波,r波递增不良,V4、V5导联呈梗死性QS波,符合陈旧性前壁心肌梗死的动态心电图改变。宽QRS心动过速起源于左心室,R-R间期不规则,心室率200/min。室性QRS波形呈现多形形态,为多形性室性心动过速,持续3.8s自行终止。恢复的第1个窦性心搏,V3导联T波由直立转为正负双向,V4导联波由直立转为倒置。V6导联T波低平。【分析与讨论】陈旧性心肌梗死患者室性心动过速的发生率较高。室性心动过速来源于梗死区,激动在梗死区内沿着星罗棋布的折返环传导,由于折返环路多变,产生了多形性室性心动过速。这种室性心动过速成为难治性室性心律失常,药物治疗效果欠佳,射频消融很难根治室性心动过速。是心肌梗死患者发生猝死的主要原因之一,植入ICD可有效地防治猝死。【动态心电图诊断】①窦性心律;②低电压;③陈旧性前壁心肌梗死;④T波改变;⑤多形性室性心动过速。
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    心房颤动伴左室性心动过速
    
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    【临床资料】女性,79岁。冠心病、慢性心房颤动、高血压、左心室肥
    大。【动态心电图特征】基本心律为心房颤动,f波下传的QRS时限0.09s,V5导联R波异常增大,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段下降0.05~0.30mV,T波倒置,符合左室肥大的心电图改变,QRS心动过速的频率116/min,1、2导联呈R宽VV型,、V6导联呈QS型,心动过速起自左室心尖部。【分析与讨论】宽QRS心动过速的额面电轴指向180°~270°,为室性心动过速。V1、V2导联呈R型,心动过速是位于左心室,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型,进一步心动过速定位于左心室心尖部。【动态心电图诊断】①心房颤动;②左心室肥大;③左室性心动过速。
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    阵发性左室性心动过速伴不齐
    
    临床资料】男性,88岁。冠心病陈旧性前壁心肌梗死、缺血性心肌病。【动态心电图特征】窦性心动过速,P-R间期0.15s,QRS时限0.12s,V5、V6导联呈宽钝R波,完全性左束支传导阻滞。V2~V4导联r波递减与陈旧性前壁心肌梗死有关。宽QRS心动过速的R-R间期相差0.20s,平均心率142/min。其形态Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联呈QS型,V2导联呈R型,导联呈型,心动过速源于左心室心尖部。【分析与讨论】陈旧性心肌梗死患者发生的宽QRS心动过速,95%以上是室性心动过速。源于梗死区的室性心动过速的发生机制是折返。折返环路位于梗死区星罗棋布的存活心肌阻滞内,折返环路相同,但折返时间不等,产生了波形相同、间期不等的单形性室性心动过速。【动态心电图诊断】①窦性心律;②完全性左束支传导阻滞;③陈旧性前壁心肌梗死;④阵发性左室性心动过速伴不齐。
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    RonT现象室性早搏诱发单形心动过速
    
    ?【临床资料】女性,78岁。冠心病、心房颤动、心力衰竭。【动态心电图特征】V1导联可见纤细f波,f波下传的QRS时限0.11s,V1导联呈QS型,V5、V6导联ST段下降0.20~0.25mV。第3个QRS波群是起自右室的早搏。第5个QRS波群时限0.13s,联律间期0.86s,加速的室性逸搏。第5个QRS波群出现于T波顶峰上,诱发了1阵室性心动过速,形态一致,心室率164/min。【分析与讨论】出现于T波顶峰上的室性早搏称为RonT现象室性早搏。Lown将RonT现象室性早搏列为最高级别的室性早搏。原因是RonT现象室性早搏常诱发室性心动过速或心室颤动。我们观察到在急性心肌缺血、损伤、坏死、Q-T间期延长、电解质紊乱等患者发生的RonT现象室性早搏易诱发室性心动过速、扭转型室性心动过速或心室颤动,是引起猝死的主要致命性心律失常。发生RonT现象室性早搏,提示心室肌不应期缩短,兴奋性阈值下降,兴奋性增高,不应期不一致更为明显,激动在心室内易于折返,产生快速室性心律失常。【动态心电图诊断】①细波型心房颤动;②ST段改变;③室性早搏;④加速的室性逸搏;⑤RonT现象室性早搏诱发单形右室心尖部心动过速。
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    下壁心肌梗死后室性心动过速
    
    临床资料】男性,71岁。冠心病、下壁心肌梗死3年。冠状动脉造影显示右冠状动脉与前降支病变,行经皮腔内冠状动脉成形术术后植入支架2年。【动态心电图特征】持续性心房颤动,1、及最后1个QRS波群由f波下传,第2QRS时间0.13s,V1导联呈rS型,V6导联呈R型,左束支传导阻滞伴额面QRS电轴右偏,原有的下壁心肌梗死的异常Q波被左束支传导阻滞掩盖起来,发生的一阵宽QRS心动过速的频率166/min,Ⅰ、aVL导联呈R型,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联呈QS或rS型,心动过速起自右室心尖部。第3个QRS波群是f波下传的激动与室性心动过速的激动在心室内发生绝对干扰形成的室性融合波。【分析与讨论】单纯左束支传导阻滞时,Ⅰ导联呈单向R波,若出现以QS波或S波为主,额面QRS电轴右偏,胸导联仍表现为左束支传导阻滞的特征时,被认为缺血性心肌病或扩张型心肌病特有的心电图改变。本例窦性心律时,Ⅲ、Ⅱ、aVF导联有梗死性Q波,以后发生了心房颤动,左束支传导阻滞,下壁心肌梗死的波形特征被掩盖。心肌梗死以后发生的室性心动过速多源自梗死区,激动在梗死区存活的网状心肌内折返,产生梗死区的室性心动过速。本例室性心动过速起自右室心尖部,尚不能除外有陈旧性右室梗死。【动态心电图诊断】①心房颤动;②完全性左束支传导阻滞伴电轴右偏;③室性心动过速;④室性融合波。
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    阵发性心房颤动伴加速的室性心律
    
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    阵发性心房颤动伴加速的室性心律
    【临床资料】男性,71岁。冠心病、陈旧性前间壁心肌梗死、前降支病变、完全性左束支传导阻滞。【动态心电图特征】P波消失代之以纤细的f波,下传QRS时限0.13s,完全性左束支传导阻滞,V1~V3导联呈QS型,V4导联r波递增不良,标肢导联QRS低电压,出现3次室性QRS波群,心室率66/min。【分析与讨论】本例陈旧性前间壁心肌梗死患者,以后发生了左束支传导阻滞,V1~V3导联呈QS波,V4导联r波递增不良。心室率在40~100/min之间的室性节律,称为加速的室性心律,是介于室性心律与室性心动过速之间的主动性室性心律失常。在心室率减慢的基础上发生,因其频率不快,持续时间短暂者,可无任何症状。【动态心电图诊断】①心房颤动;②陈旧性前间壁心肌梗死;③完全性左束支传导阻滞;④加速的室性心律。
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    室性早搏与房性早搏形成二联律
    
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    室性早搏与房性早搏形成二联律
    【临床资料】男性,73岁。冠心病、心律失常、房性早搏、室性早搏。【动态心电图特征】窦性心律,心率88/min。P-R间期0.18s,Q-T间期0.40s。室性早搏与房性早搏形成二联律。室性早搏起自右室流出道游离壁。【分析与讨论】早搏二联律是指一次基本心律的心搏与早搏交替,重复3次以上。多为同腔早搏二联律。有时也可以见到房性早搏与交界性早搏形成二联律、房性早搏与室性早搏形成二联律、交界性早搏与室性早搏形成二联律等。总之,早搏二联律的性质是多种多样的。其临床意义取决于病因、早搏频度、起源部位等。【动态心电图诊断】①窦性心律;②房性早搏与室性早搏形成二联律。
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    陈旧性广泛前壁及下壁心肌梗死合并右束支传导阻滞伴多源性室性早搏二联律
    
    【临床资料】男性,62岁。冠心病、陈旧性心肌梗死、前降支近段闭塞。【动态心电图特征】窦性心律,心率88/min。P-R间期0.17s,QRS时限0.13s,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6导联出现梗死性Q波,V1~V3导联呈QR型。下壁及广泛前壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞,室性早搏形成二联律。6个室性早搏呈现6种不同形态。【分析与讨论】广泛前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞发生率较高,原因是广泛前壁心肌梗死相关血管多是左前降支近段闭塞,使供应右束支的血液减少或中断,引起右束支传导阻滞,广泛前壁心肌梗死患者多源性室性早搏的发生率高,原因是梗死面积大,可供发生室性早搏的折返环路多。【动态心电图诊断】①窦性心律;②陈旧性广泛性前壁及下壁心肌梗死;③完全性右束支传导阻滞;④多源性室性早搏二联律。
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    慢性缺血型ST-T改变
    
    【临床资料】男性,87岁。冠心病,前降支、回旋支弥漫性病变。动态心电图监测过程中下侧壁导联ST段持续性下降,T波倒置。【动态心电图特征】窦性心律,心率66/min。QRS时限0.08s,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段下斜型下降0.10~0.20mv,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联T波倒置,aVR导联T波直立。QT间期0.42s。室性早搏起自右室心尖部,代偿间歇完全。【分析与讨论】是否存在慢性冠状动脉供血不足有争议。有学者认为,心肌供血是遵循“全”或“无”的规律的。急性冠状动脉供血减少或心肌耗氧量突然增加可发生急性心肌缺血型ST-T改变。缺血缓解期,即使是多支冠状动脉严重病变患者,仍能确保心肌缺血的基本需求,不出现慢性缺血型ST-T改变。冠心病患者出现的持续性ST-T改变是发生了缺血性心肌病。持反对意见的学者认为,在相当一部分冠心病患者中确实存在慢性冠状动脉供血不足。证据是冠状动脉造影有严重冠状动脉病变。心肌核素扫描显示心肌灌注不足。病变血管行PCI术后或CABG术后,缺血型ST-T改变的程度减轻或消失。慢性缺血型ST-T改变不仅与冠状动脉狭窄的程度有关。更重要的可能是冠状动脉造影不能显影的小血管弥漫性病变,引起心肌代谢障碍,发生持续性ST-T改变。
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    【动态心电图诊断】①窦性心律;②慢性缺血型ST-T改变;③室性早搏。
    
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    陈旧性前壁心肌梗死伴发加速的室性心律
    【临床资料】男性,75岁。冠心病、陈旧性前壁心肌梗死。【动态心电图特征】窦性心动过缓,心率49/min。P-R间期0.19s,V2、V3呈梗死型QS波,V4、V5呈梗死型QR波,梗死部位是前壁,V3~V5导联T波倒置。Q-T间期0.42s。一系列宽QRS时限0.12s,QRS波形相同,有心室率逐渐加快的预热现象。心室率约90/min,加速的室性心律,倒数第2个QRS波群为窦性夺获波动。【分析与讨论】本例加速的室性心律起自于前壁心肌梗死区。仍显示出前壁心肌梗死型QS波及QR波。异位心室率逐渐加快。是室性起搏点自律性强度在逐渐增高,窦性夺获心搏进入室性起搏点,加速的室性心律受抑制。
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    【动态心电图诊断】①窦性心动过缓;②陈旧性前壁心肌梗死;③加速的室性心律。
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    陈旧性下壁前壁及前侧壁心肌梗死伴发成对房性早搏
    
    临床资料】女性,60岁。冠心病、陈旧性心肌梗死。【动态心电图特征】窦性心律,心率60/min。P-R间期0.14s,QRS时限0.07s。Ⅱ、aVF、V2~V6导联梗死性Q波或QS波,Ⅲ、V2~V5导联ST段抬高0.05~0.10mv,Q-T间期0.40s。成对房性早搏源于右心房上部,窦性节律被重整。【动态心电图诊断】①窦性心律;②成对右心房上部早搏;③陈旧性下壁前壁及前侧壁心肌梗死。
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    陈旧性前间壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞
    
    【临床资料】男性,78岁。冠心病、陈旧性前间壁心肌梗死、CABG手术后2年。【动态心电图特征】第1与第2个心搏为窦性,频率46/min。P-R间期0.12s,QRS时限0.16s,0.04s后的QRS波宽钝,V1呈qR型,前间壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞。阵发性房颤开始于第2个心搏的T波上,R-R间期有渐短突长的特点,为类文氏现象。【动态心电图诊断】①窦性心动过速;②陈旧性前间壁心肌梗死;③完全性右束支传导阻滞。④阵发性房颤。
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    急性下壁及前间壁心肌梗死伴房性早搏
    
    【临床资料】女性,69岁。冠心病、心肌梗死,前降支及右冠状动脉PCI手术后第4天做动态心电图监测【动态心电图特征】窦性心律,心率71/min。P-R间期0.20~0.28s,QRS时限0.08s。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现梗死型Q波,V1~V5导联有梗死型Q波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V5导联ST段抬高0.10mV,V1~V5导联T波倒置Q-T间期长达0.39s,心肌梗死进入演变期。发生于ST段的房性早搏,P’-R间期0.32s,代偿间歇1.86s,为特超代偿间歇。【分析与讨论】PCI手术后心肌梗死,ST段回落快,可不再出现急性心肌梗死演变期的图形特征,甚至不易与陈旧性心肌梗死相鉴别。房性早搏意外下传心室,提示房性早搏受阻于房室结快径路,沿慢径路下传心室P’-R间期明显延长。【动态心电图诊断】①窦性心律;②一度房室传导阻滞;③急性下壁,前间壁前壁心肌梗死演变期。④房性早搏揭示房室结慢径路。
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    短阵房性心动过速
    
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    急性前壁心肌缺血伴发短阵房性心动过速
    【临床资料】男性,45岁。冠心病、不稳定型心绞痛、前降支及回旋支病变。【动态心电图特征】图A示窦性心律,心率68/min。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联ST段下降0.05~0.10mV,波低平或倒置。B记录于急性心肌缺血时,V5导联ST段下降至0.15~0.20mV,T图V4、T波倒置,ST-T改变持续16min恢复原状。急性心肌缺血时发生1阵由3个房性早搏构成的房性心动过速,心率150/min。【分析与讨论】缺血性心律失常是指急性心肌缺血时发生的心律失常,包括窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、室性心律失常、停搏、传导阻滞等。心肌缺血时发生房性心律失常提示同时还有心房肌缺血。缺血缓解以后,心律失常消失。【动态心电图诊断】①窦性心律;②急性前壁心肌缺血伴短阵房性心动过速。
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    心肌缺血伴发心房颤动
    
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    下壁及前侧壁心肌缺血伴发心房颤动
    【临床资料】男性,70岁。冠心病、不稳定型心绞痛。【动态心电图特征】取自心绞痛发作时的动态心电图。第1、第2及最后2个心搏源于窦房结,P-R间期0.17s,QRS时限0.08s,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段下降0.10~0.20mV,aVR导联ST段抬高0.15mV。PonT现象房性早搏诱发1阵心房颤动,第1个QRS波群伴右束支传导阻滞型心室内差异传导。【分析与讨论】心绞痛Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段下降。aVR导联ST段抬高,常提示左主干病变或左前降支近段病变。急性心肌缺血伴发心房颤动,心房肌也存在着缺血,属于缺血性心律失常。心房肌在缺血情况下,兴奋性增高,不应期不一致更加明显,心房内快速激动易于形成,有利激动折返,发生心房颤动。【动态心电图诊断】①窦性心律;②阵发性心房颤动;③急性下壁及前侧壁心肌缺血型ST段下降。
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    心肌缺血心房颤动
    
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    急性下壁前侧壁心肌缺血心房颤动
    【临床资料】女性,72岁。冠心病、劳力型心绞痛、糖尿病。【动态心电图特征】图A为对照动态心电图,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段下降0.05mV,T波低平。图B为心肌缺血发作时,发生了阵发性心房颤动,心室率158/min,出现一次宽QRS波群,为不完全性右束支传导阻滞型心室内差传导。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段下降至0.05~0.15mV,下壁及前侧壁心肌缺血持续13min缓解。【分析与讨论】急性心肌缺血时发生的心房颤动提示心房肌也同时存在着缺血,缺血后的心房肌兴奋性增高,各部心房肌不应期和传导速度不一致性更加明显,有利于激动在心房内发生多发性快速折返形成心房颤动。急性心肌缺血缓解以后心房颤动自行终止,再次发生心肌缺血时,又可再发阵发性心房颤动,这就是缺血性心房颤动的特点。【动态心电图诊断】①窦性心律;②急性下壁、前侧壁心肌缺血;③阵发性心房颤动伴右束支传导阻滞型心室内差异传
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    完全性右束支传导阻滞
    
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    完全性右束支传导阻滞伴一过性缺血型ST段下降
    【临床资料】男性,63岁。冠心病,劳力型心绞痛,冠状动脉造影示左主干狭窄90%,动态心电图监测到5次心肌缺血,均出现于活动时。【动态心电图特征】图A取自上楼发作心绞痛时:窦性心律,心率80/min,P-R间期0.14s,QRS时限0.12s,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段下降0.10~0.30mV,aVR导联ST段抬高0.10mV,V2~V6导联T波倒置,V5、V6导联T波负正双向,Q-T间期0.36s。心绞痛缓解后记录图B,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置,P′-R间期0.16s心率62/min,加速的房性心律。ST-T恢复原状。【分析与讨论】左主干病变患者发生急性心肌缺血的特征性心电图改变是Ⅰ、Ⅲ、Ⅱ、aVF、V3~V6导联ST段显著下降,aVR导联ST段抬高,ST段下降反映了左心室大面积内膜下心肌损伤,aVR导联ST段抬高可能是室间隔损伤的表现,因为室间隔面对aVR导联。
    【动态心电图诊断】①窦性心律;②完全性右束支传导阻滞;③左主干病变致大面积ST段下降,T波倒置;④加速的房性心律。
    
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    ST段下降T波倒置
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    无症状前侧壁心肌缺血性ST段下降T波倒置
    【临床资料】男性,75岁。冠心病、前降支及回旋支病变。【动态心电图特征】图A记录于夜间3:41睡眠时,示窦性心动过缓,心率56/min。P-R间期0.19s,QRS时限0.08s,Q-T间期0.44s额面QRS电轴-28°。V4导联ST段下降0.05mV,V5、V6导联ST段下降0.15~0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联T波倒置,ST-T改变持续26min,无症状。记录图B时QRS电轴左偏至-40°,提示左前分支阻滞。V4导联ST段回至基线,V5、V6导联ST段下降0.05mV,Ⅰ导联T波平坦,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波转直立,V5导联T波转低平。V5、V6导联T波倒置减浅。【分析与讨论】冠心病患者发生一过性缺血型ST段显著下降,T波倒置不伴有症状,称为无症状心肌缺血。动态心电图监测发现无症状心肌缺血在冠心病患者中比有症状心肌缺血更常见,其
    
    发作频度是有症状心肌缺血的3~4倍,因心肌缺血无症状,所造成的损害甚至比有症状心肌缺血更严重。现已普遍引起临床重视。【动态心电图诊断】①窦性心律;②无症状前侧壁心肌缺血性ST段下降T波倒置
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    室性早搏二联律
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    急性损伤型ST段抬高伴发室性早搏二联律
    【临床资料】男性,52岁。冠心病。心绞痛发作时Ⅰ、aVL、V2导联ST段抬高,发生于18:50~18:55、0:30~0:40min、1:00~1:09min、2:50~2:55min,9:45~9:56min,及12:10~12:13min,前降支病变。【动态心电图特征】图A选自9:45心绞痛时,窦性心律,心率77/min。Ⅰ、aVL导联ST段抬高,0.10mV,V2导联ST段抬高0.30mV,Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段下降0.10~0.15mV,发自左室早搏形成二联律。段改变9min后心绞痛缓解。B示动态心电图恢复正常,ST图室性早搏消失。【分析与讨论】心绞痛发作时动态心电图上出现ST段损伤型抬高,常呈一过性,是冠状动脉一过性闭塞的表现。本例患者心肌损伤的导联在Ⅰ、aVL、V2以V2导联ST段抬高最明显。V2导
    
    联ST段抬高对预测前降支病变的敏感性约为81%,特异性为91%。急性冠状动脉闭塞时发生的室性早搏二联律属于闭塞性心律失常。冠状动脉再通以后,室性早搏消失。患者24h多次发作心绞痛,是病情加重的表现,动态心电图记录到的损伤型ST段抬高为临床诊治冠心病提供重要依据。【动态心电图诊断】①窦性心律;②急性高侧壁前壁损伤型ST段抬高;③闭塞性室性早搏二联律。
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    窦性心律
    心电图诊断1.窦性心律;2.心电轴不偏;3.低血钾;4.左心室高电压
    
    窦性心动过速
    
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    心电图诊断1.窦性心动过速;
    2.心电轴显著右偏;3.镜像右位心;4.偶发室性早搏。
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    右心室肥厚
    
    临床资料患者,男,10岁。临床诊断:法洛四联症,彩色多普勒示;心室水平双向分流.临床表现缺乏氧显著,患儿颜面、口唇、指端青紫,杵状指,从4岁起蹲距现象逐年加重,患儿于20天后手术治疗,术后17天因急性左心衰竭死亡。
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    心电图诊断1.窦性心律;2.心电轴显著右偏(+130o);3.先天性P波;4.右心室肥厚;5.心电图诊断符合先天性心脏病。
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    左心室肥厚
    
    临床资料已知贫血7~8天。心脏彩色B超:左房、左室大。本次记录1次偶发室性早搏未列出
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    心电图诊断1.窦性心律;2.心电轴不偏;3.左心室肥厚伴舒张期负荷过重。
    
    
 
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